EKG dalga, interval ve segmentleri

PR segmenti anormallikleri iki ana durumda ortaya çıkar:

• Perikardit
• Atriyal iskemi

Perikardit

• Akut perikarditteki karakteristik değişiklikler şunlardır:
• PR segment depresyonu
• Yaygın konkav (eyer şeklinde) STelevasyonu
• aVR’de ve V1′de resiprokal ST depresyonu ve PR elevasyonu
• Diğer yerlerde resiprokal ST depresyonu yokluğu

Önemli: PR segment değişiklikleri T-P segmenti tarafından oluşturulan baseline ile ilişkisine göre belirlenir.

Akut perikarditte tipik EKG
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akut perikardite bağlı V5′te PRsegment depresyonu (aynı zamanda konkav ST elevasyonu olduğuna dikkat ediniz).
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akut perikardite bağlı aVR’de PR elevasyonu (resiprokal ST depresyonuna dikkat ediniz).
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Atriyal iskemi

• Myokard iskemisi olan hastalarda PR segment elevasyonu veya depresyonu eşlik eden atriyal iskemi veya infarkta işaret eder.
• Bu bulgu MI sonrası kötü iyileşme, atriyoventriküler blok, supraventriküler aritmi ve kardiyak serbest duvar rüptürü risklerinin artması ile ilişkilendirilmiştir.

Atriyal iskemi / infarkt tanısında kullanılan Liu kriterleri şunlardır:

• V5 ve V6′da > 0.5 mm PR elevasyonu ile V1 ve V2′de resiprokal PR depresyonu
• DI’de > 0.5 mm PR elevasyonu ile DII ve DIII’te resiprokal PR depresyonları
• Prekordiyal derivasyonlarda > 1.5 mm PR depresyonu
• I, II, III. derivasyonlarda > 1.2 mm PR depresyonu
• Anormal P dalga morfolojisi: M şeklinde, W şeklinde, düzensiz veya çentikli (minör kriter)

İnferior STEMI’de eşlik eden atriyal infarktı gösteren PR depresyonu

Akut inferior myokard infarktında inferior derivasyonlarda TP segmenti açık olan (A) ve olmayan (B) belirgin PR segment depresyonu. Ayrıca inferior derivasyonlardaki ST segment elevasyonuna dikkat ediniz.
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

PR çökmesi ölçümü

TP segmenti belirgin olan (A) ve olmayan (B) PR segment ölçümü (Jim ve ark.dan alıntıdır).

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• EKG’ler: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Jim MH, Siu CW, Chan AO, Chan RH, Lee SW, Lau CP. Prognostic implications of PR-segment depression in inferior leads in acute inferior myocardial infarction. Clin Cardiol. 2006 Aug;29(8):363-8. PMID: 16933578 [Full text]

Tanım

J noktası QRS kompleksi bitimi ile ST segment başlangıcı kesişim noktasıdır

Kaynak: lifeinthefastlane.com -ECG library

Anormallikleri

Çeşitli ST segment anormallikleri ile birlikte görülen J nokta elevasyon veya depresyonu.

Benign erken repolarizasyonda J nokta çentiklenmesi meydana gelir.

J noktasında pozitif sapmaya J dalgası (Osborn dalgası) adı verilir ve karakteristik olarak hipotermi ile birlikte görülür.

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

PR Aralığı

• Normal PR aralığı 120 – 200 ms süreleri arasındadır (üç ila beş küçük kare).
• PR aralığı > 200 ms ise, birinci derece kalp bloğu varlığı söz konusudur.
• PR aralığı < 120 ms olması ise pre-eksitasyonu (atriyum ve ventriküller arası aksesuar yolak varlığı) veya AV nodal (junctional) ritmi akla getirir.

Birinci Derece AV Blok (PR > 200 ms)

• AV düğümde gecikmiş iletim
• İzole veya diğer bloklarla birlikte görülebilir (ikinci derece AV blok, trifasiküler blok)

Birinci derece AV blok

Belirgin 1. derece kalp bloğu ile birlikte sinus ritmi (PR aralığı 340 ms)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Uzamış PR aralığı ile birlikte ikinci derece AV blok (Mobitz I)

İkinci derece kalp bloğu, Mobitz Tip I (Wenckeback fenomeni). PR aralığının bir QRS kompleksi düşene kadar her başarılı vuruda giderek uzadığına dikkat ediniz. Düşen vurudan önceki PR aralığı en uzun ( 340 ms), düşen vurudan sonraki PR aralığı ise en kısadır ( 280 ms).
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Kısa PR Aralığı (< 120 ms)

Kısa PR aralığı şunlar ile birlikte görülür:

1. Preeksitasyon sendromları
2. AV nodal ritm

1. Pre-eksitasyon Sendromları

• Wolff-Parkinson-White (WPW) ve Lown-Ganong-Levine (LGL) sendromları
• Atriyum ve ventrikülleri birleştiren aksesuar yolak varlığını içermektedir.
• Aksesuar yolak iletiyi normalden hızlı ileterek kısa PR oluşturmaktadır.
• Aksesuar yolak ayrıca anatomik reentry halkası gibi davranarak hastaları re-entran taşikardilere karşı hassas duruma getirmektedir.
• Hastalar paroksismal supraventriküler taşikardi (SVT) epizodları, özellikle atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT), ve karakteristik istirahat 12 derivasyon EKG özellikleri ile prezente olmaktadır.

1a. Wolff-Parkinson-White Sendromu

Wolff-Parkinson-White sendromunun karakteristik özellikleri kısa PR aralığı, geniş QRS kompleksi ve QRS kompleksine hızlı geçiş olan delta dalgasıdır.

WPW sendromunda kısa PR (<120 ms), geniş QRS ve delta dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com -ECG library

1b. Lown-Ganong-Levine Sendromu

LGL sendromunun özellikleri normal P dalgaları ve QRS kompleksleri ile birlikte çok kısa PR aralığı ve delta dalgası yokluğudur.

LGL sendromunda normal QRS kompleksleri ile birlikte kısa PR aralığı
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

2. AV nodal (junctional) Ritm

Nodal ritmler AV düğümden çıkan dar kompleks düzenli ritmlerdir.

Kısa PR aralığı ile birlikte, P dalgaları yoktur veya anormaldir (ör. ters) (= retrograd P dalgaları)

Ters P dalgaları ile birlikte kısa PR aralığının görüldüğü akselere nodal (junctional) ritm.
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• EKG’ler: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Hampton, JR. The ECG in Practice (5th edition), Churchill Livingstone 2008.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

QRS Kompleks Morfolojisi

Değerlendirilmesi Gereken Temel Özellikler

1. Komplekslerin genişliği: dar ya da geniş.
2. Komplekslerin voltajı (yüksekliği).
3. Spot tanılar: Tanımanın önemli olduğu özel morfoloji patternleri.

QRS Genişliği

• Normal QRS genişliği 70-100 ms’dir (sağlıklı olgularda zaman zaman 110 ms’lik süre gözlenmektedir).
• QRS genişliği her bir QRS kompleksinin kaynağını belirlemede faydalıdır.
• Dar kompleksler (QRS< 100 ms) köken olarak supraventrikülerdir.
• Geniş kompleksler (QRS> 100 ms) hem ventriküler kaynaklı hem de supraventriküler komplekslerin aberran iletimine bağlı olabilmektedir (ör. dal bloğu, hiperkalemi veya sodyum kanal blokajı).

Hem dar hem de geniş QRS komplekslerini gösteren EKG örneği.
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECg library

Ventriküler bigemine patterninde sık ventriküler ektopik atımlı (VEA) sinüs ritmi. Dar vurular sinüs, geniş vurular ventriküler kaynaklıdır.

Dar Kompleksler

Dar (supraventriküler) kompleksler üç temel bölgeden köken alır:

• Sino-atriyal düğüm (=normal P dalgası)
• Atriyum ( = anormal P dalgası/ flutter dalgası/ fibrilasyon dalgası)
• AV düğüm / junction (= P dalgası ya yok ya da < 120 ms’lik kısa PR aralıklı anormal P dalgası)

Dar kompleks ritim örnekleri

Sinüs ritmi: Her dar kompleksten önce normal bir P dalgası gelmektedir.

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Atriyal flutter: Dar QRS kompleksleri düzenli flutter ile ilişkilidir.

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECg library

Nodal taşikardi: Görünür P dalgası olmadan dar QRS kompleksleri.

Geniş Kompleksler

• > 100 ms QRS süresi anormaldir
• > 120 ms QRS süresi dal bloğu veya ventriküler ritim tanısı için gereklidir

Geniş kompleksler ventriküler kaynaklı ya da şunlara sekonder aberran iletime bağlı olabilmektedir:

• Dal bloğu
• Hiperkalemi
• Sodyum kanalı bloke eden ajanlar ile zehirlenme (ör. trisiklik antidepresanlar)
• Pre-eksitasyon (Wolff-Parkinson-White sendromu)
• Ventriküler pace
• Hipotermi
• İntermittan aberrans (ör. hız ilişkili aberrans)

Geniş kompleks ritim örneği:

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Ventriküler taşikardi: Görünen P dalgası olmadan geniş QRS kompleksleri.

Ventriküler ile Supraventriküler Ritimlerin Karşılaştırılması

Ventriküler kompleksler ile aberran iletimli supraventriküler komplekslerin ayrımı güç olabilmektedir.

• Genel olarak, sinüs ve atriyal ritimlerin (taşikardi, flutter, fibrilasyon) aberran iletimi genellikle kendisinden önce atriyal aktivite (P dalgaları, flutter dalgaları, fibrilasyon dalgaları) varlığı ile belirlenebilmektedir.
• Buna rağmen, aberran iletimli nodal (AV nodal) kompleksleri her ikisi de kendisinden önce gelen atriyal aktivite olmadan geniş QRS oluşturduğu için ventriküler kompleksler ile aynı görünebilmektedir.
• Ektopik vuru durumunda, bu ayrım çok önemli değildir (tesadüfi ektopik vurular genellikle tedavi gerektirmez).
• Buna rağmen, devam eden taşiaritmi durumlarında, ventriküler taşikardi ve aberran iletimli SVT ayrımı önemli hale gelmektedir. Bu konu daha detaylı olarak burada tartışılmıştır.

Neyse ki, geniş QRS’in birçok nedeni paternin tanınması ile tespit edilebilmektedir:

• Sağ dal bloğu V1′de RSR’ patterni ve lateral derivasyonlarda derin hızlı geçen (‘slurred’) S dalgaları meydana getirmektedir.
• Sol dal bloğu V1′de deniş, çentikli R dalgası ile birlikte dominant S dalgası ve lateral derivasyonlarda Q dalgası yokluğu meydana getirmektedir.
• Hiperkalemi sivri T dalgaları dahil bir çok anormallik ile ilişkilidir.
• Trisiklik zehirlenmesi sinüs taşikardisi ve aVR’de uzun R’ dalgası ile ilişkilidir.
• Wolff-Parkinson White sendromu kısa PR mesafesi ve delta dalgaları ile karakterizedir.
• Ventriküler pacede genellikle görünür pace spikeları mevcuttur.
• Hipotermi bradikardi, uzun QT, Osborn dalgası ve titreme artefaktı ile ilişkilidir.

Düşük voltaj

Şu durumlarda düşük QRS voltajından bahsedilir:

• Ekstremite derivasyonlarındaki tüm QRS kompleksi amplitüdleri < 5mm ya da
• Prekordiyal derivasyonlardaki tüm QRS komplekslerinin amplitüdü < 10 mm

Düşük voltaj QRS daha detaylı olarak şurada tartışılmıştır.

Elektriksel alternans

• QRS komplekslerinin yükseklik açısından birbirinden farklılık gösterdiği durumlardır.
• En önemli nedeni, değişkenlik gösteren QRS voltajının kalbin sıvı dolu geniş perikard içerisinde ileri geri haraketine bağlı olduğu, masif perikardiyal efüzyondur.

Elektriksel alternans örneği için buraya tıklayınız.

Yüksek Voltaj

• Artmış QRS voltajı sıklıkla sol ventrikül hipertrofisi varlığını göstermek için kullanılır.
• Buna rağmen, yüksek sol ventriküler voltaj (HLVV) 45-50 yaş altı, özellikle zayıf ve atletik hastalarda normal bir bulgu olabilmektedir.
• Sol ventriküler hipertrofi için birçok “voltaj kriteri” mevcuttur.
• Muhtemelen en yaygın kullanılan “Sokolov-Lyon” kriteridir (V1′de S dalga derinliği + V5-6′da en uzun R dalga yüksekliği > 35 mm).
• Sol ventrikül hipertrofisi tanısının göz önüne alınması için voltaj kriteri non-voltaj kriteri ile desteklenmelidir.

Sol ventriküler hipertrofi daha detaylı olarak burada tartışılmıştır.

Spot Tanılar

Aşağıdaki kardiyak hastalıklar atlanmaması gereken ayırt edici QRS morfolojileri meydana getirir:

• Brugada sendromu (V1-2′de ST elevasyonu ile birlikte kısmi sağ dal bloğu)
• Wolff-Parkinson White sendromu (delta dalgası)
• Trisiklik zehirlenmesi ( aVR’de dominant R dalgası ile birlikte geniş QRS)

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• EKG’ler: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

EKG dalga, interval ve segmentleri

ST segment elevasyonunun nedenleri

• Akut miyokard infarktüsü
• Koroner vazospazm (Prinzmetal anjina)
• Perikardit
• Benign erken repolarizasyon (BER)
• Sol dal bloğu (LBBB)
• Sol ventrikül hipertrofisi (LVH)
• Ventriküler anevrizma
• Brugada sendromu
• Ventriküler odak ritmi
• Artmış intrakraniyal basınç

ST segment elevasyonu morfolojisi

Miyokard infarktüsü

Akut STEMI’de konkav, konveks ya da oblik ST elevasyonu ortaya çıkabilir.

Diğer durumlarda ST segment morfolojisi

Perikardit                                      BER                         Sol Dal bloğu          LV Anevrizması                 Brugada

ST elevasyonu patternleri

Akut ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI)

Komşu derivasyonlarda ST segment elevasyonu ve Q dalgası oluşumuna yol açar.

• Septal (V1-2)
• Anterior (V3-4)
• Lateral ( I + aVL, V5-6)
• İnferior ( II, III, aVF)
• Sağ ventriküler (V1, V4R)
• Posterior (V7-9)

Çoğunlukla karşı derivasyonlarda resiprokal ST çökmesi mevcuttur.

Anterolateral STEMI
Kaynak: lifeinthefastlane.com

Koroner vazospazm (Prinzmetal anjina)

STEMI ile çok benzer ST elevasyon patternine yol açar: göğüs ağrısı atakları ile birlikte resiprokal ST depresyonu ile lokalize St elevasyonu. Fakat STEMI’nin aksine, EKG değişiklikleri geçicidir, vazodilatörler ile geri döndürülebilir ve myokard nekrozu ile ilişkisizdir. EKG üzerinde ayrım yapmak mümkün olmayabilir.

Prinzmetal anjina
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Perikardit

Perikardit, multipl derivasyonda PR segment depresyonu – tipik olarak I, II, III, aVF, aVL ve V2-6′da – ile birliktelik gösteren yaygın konkav ST segment elevasyonuna yol açar. aVR ve V1 derivasyonlarında resiprokal ST depresyonu ve PR elevasyonu mevcuttur.

Perikardit hakkında daha fazlası için tıklayınız.

Perikardit
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG basics

• I, II, aVL, V4-6 derivasyonlarında deprese PR segmentleri ile konkav “eyer şekkilli” ST elevasyonu.
• aVR’de resiprokal ST depresyonu ve PR elevasyonu görülmektedir.

Benign Erken Repolarizasyon

Esas olarak prekordiyal derivasyonlarda uzun T dalgaları ile hafif ST elevasyonuna neden olur. Genellikle genç ve sağlıklı hastalarda normal bir varyant olarak görülmektedir. Sıklıkla J noktasında çentiklenme mevcuttur – “balık kancası” patterni.

Benign erken repolarizasyon ile daha fazlası için tıklayınız.

Benign Erken Repolarizasyon
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG basics

• Prekordiyal ve inferior derivasyonlarda J nokta çentiklenmesi ile birlikte (“balık kancası” patterni) hafif konkav ST elevasyonu mevcuttur.

Sol Dal Bloğu

Sol dal bloğunda ST segmentleri ve T dalgaları “diskordans” gösterir – QRS kompleksi ile zıt yönde. Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda ST depresyonu ve T dalga inversiyonu oluşurken( dominant R dalgası), negatif QRS dalgaları olan derivasyonlarda ST elevasyonu ile birlikte yukarı bakan T dalgaları (dominant S dalgası) meydana gelir.

Sol dal bloğu ile ilgili daha fazlası için tıklayınız.

Sol Dal Bloğu
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• Derin S dalgaları olan derivasyonlarda birlikteliğindeki ST elevasyonlarına dikkat ediniz – V1-3′te en belirgin.
• Ayrıca uzun R dalgaları olan derivasyonlarda birlikteliğindeki ST depresyonlarına dikkat ediniz – I ve aVL’de en belirgin.

Sol Ventrikül Hipertrofisi

Sol ventrikül hipertrofisi, derin S dalgaları olan derivasyonlarda (sıklıkla V1-3) ST elevasyonu ve uzun R dalgası olan derivasyonlarda ST depresyonu / T dalga inversiyonu ile, sol dal bloğuna benzer patternde repolarizasyon anormalliklerine neden olur.

Sol ventrikül hipertrofisi ile ilgili daha fazlası için tıklayınız.

Sol Ventriküler Hipertrofi
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• V1-3′te buna bağlı ST elevasyonu oluşturan ileri derecede derin S dalgaları ile birlikte ciddi sol ventrikül hipertrofisi (myokardiyal iskemiye bağlı değil).
• Ayrıca I, aVL ve V6 lateral derivasyonlarındaki ST depresyonu ve T dalga inversiyonuna dikkat ediniz.

Ventriküler Anevrizma

Geçirilmiş myokard infarktı olan hastalarda kalıcı ST elevasyonu ve derin Q dalgasının var olduğu EKG patternidir. Yaygın myokard hasarı ve sistol boyunca sol ventrikülün paradoksal haraketi ile ilişkilidir.

Ventriküler anevrizma ile ilgili daha fazlası için tıklayınız.

Ventriküler Anevrizma
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• V1-3′te derin Q dalgaları ve ters T dalgaları ile birlikte ST elevasyonu mevcuttur.
• Bu pattern öncesine ait anteroseptal MI’a bağlı sol ventrikül anevrizması varlığına işaret etmektedir.

Brugada Sendromu

Genç hastalarda paroksismal ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüme yol açan kalıtsal kanal (myokardiyal sodyum kanalları) bozukluğudur. İstirahat EKG’deki kendine has işareti brugada işaretidir – V1-2′de “körfez” görünümü ile ST elevasyonu ve kısmi sağ dal bloğu.

Brugada sendromu hakkında daha fazla bilgi edinmek için tıklayınız.

Brugada Sendromu
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• V1-2′de “körfez” görünümü ile ST elevasyonu ve kısmi sağ dal bloğu mevcuttur- “Brugada işareti”.

Ventriküler Pace Ritmi

Ventriküler pace (sağ ventriküldeki pace’den iletim ile) sol dal bloğuna benzer ST segment anormalliklerine yol açar. QRS’in doğrultusuna zıt yönde ST segment ve T dalgası ile birlikte diskordans mevcuttur.

Pace ritimleri ile ilgili ayrıntılı bilgi için tıklayınız.

Birbirini izleyen atriyal ve ventriküler odak.
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Artmış Kafaiçi Basınç

Artmış kafaiçi basınç (ör. intrakraniyal kanama, travmatik beyin hasarı) myokard iskemisi veya perikardit gibi görünen ST elevasyonu veya depresyonuna yol açabilmektedir. Daha yaygın olarak, artmış kafaiçi basınç, geniş ve derin T dalgalarında inversiyon ile ilişkilidir (serebral T dalgaları).

Artmış intrakraniyal basınç ile birlikte görülen EKG değişiklikleri hakkında daha fazla bilgi için tıklayınız.

Travmatik beyin hasarına bağlı ST elevasyonu
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• Ciddi travmatik beyin hasarına bağlı yaygın konkav morfoloji ile birlikte (perikardit benzeri) ST elevasyonu.

 ST segment elevasyonunun daha az görülen nedenleri

• Pulmoner emboli ve akut kor pulmonale (genellikle DIII’te)
• Akut aort diseksiyonu (genelde RCA diseksiyonuna bağlı inferior STEMI‘ye neden olur).
• J dalgaları (hipotermi, hiperkalsemi)
• Hiperkalemi
• Sodyum kanal blokeri ilaçlar (QRS genişlemesine ikincil)
• Elektriksel kardiyoversiyonu takiben
• Kardiyak tümör
• Mitral valvüloplasti
• Pankreatit / safra kesesi hastalıkları
• Myokardit
• Septik şok
• Anaflaksi

VF’de DC kardiyoversiyon sonrası geçici ST elevasyonu
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hipotermide ST elevasyonu gibi görünen J dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

ST Depresyonu

ST Depresyonu Nedenleri

• Miyokard iskemisi / NSTEMI
• STEMI’de resiprokal değişiklik
• Posterior MI
• Digoksin etkisi
• Supraventriküler taşikardi
• Sağ dal bloğu
• Sağ ventrikül hipertrofisi
• Sol dal bloğu (yukarıya bakınız)
• Sol ventrikül hipertrofisi (yukarıya bakınız)
• Ventriküler pace ritmi (yukarıya bakınız)

ST Depresyonu Morfolojisi

• ST depresyonu yukarıya eğimli, aşağıya eğimli ya da horizontal olabilmektedir.
• J noktasında ≥ 2 birbirini takip eden derivasyonda ≥ 0.5 mm horizontal veya aşağı eğimli ST çökmesi myokard iskemisine işaret eder (2007 Task Force kriterlerine göre).
• Yukarı eğimli ST çökmesi myokard iskemisi için nonspesifiktir.
• Resiprokal değişiklik başaşağı dönmüş ST elevasyonuna benzer morfolojidedir.
• Posterior MI’da, V1-3′te dominant R dalgaları ve dik T dalgaları ile birliktelik gösteren ST depresyonu bulunmaktadır.

Yukarı eğimli (A), aşağı eğimli (B), horizontal (C) ST depresyonu
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Miyokard iskemisinde ST segment morfolojisi

Resiprokal değişiklik

DIII’te ST elevasyonu

aVL’de resiprokal değişiklik

Posterior MI’da ST segment morfolojisi

ST depresyon patternleri

Miyokardiyal İskemi

Subendokardiyal iskemiye bağlı ST depresyonu değişken derivasyonlarda değişken morfolojilerde görülebilmektedir. Genelde en çok B4-6 derivasyonlarında göze çarpar. aVR’de ST elevasyonu ile birlikte yaygın ST depresyonu sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığında görülmektedir.

Önemli: İnferior ya da yüksek lateral derivasyonlardaki ST depresyonu subendokardiyal iskemiden çok, resiprokal değişikliği gösterme eğilimindedir. Tekabül eden ST elevasyonu belirsiz ve görülmesi zor olabilir ancak aranmalıdır. Bu durum daha detaylı olarak burada tartışılmıştır. 

LMCA tıkanıklığına bağlı yaygın subendokardiyal iskemi
Kaynak: lifeinthefastlane.com ECG library

Resiprokal Değişiklik

Akut STEMI boyunca ST elevasyonu ile elektriksel olarak zıt derivasyonlarda ST depresyonu:

• İnferior STEMI aVL’de resiprokal ST çökmesi oluşturmaktadır (±DI).
• Lateral veya anterolateral STEMI III ve aVF derivasyonlarında resiprokal değişiklik oluşturur (± DII).
• V1-3′te resiprokal değişiklik posterior infarktüs ile birlikte ortaya çıkmaktadır.

İnferior STEMI’de aVL’de resiprokal ST depresyonu
Kaynak: lifeinthefastlane.com ECG library

Yüksek lateral STEMI’de DIII ve aVF’de resiprokal ST depresyonu
Kaynak: lifeinthefastlane.com ECG library

Posterior Miyokard İnfarktüsü

Akut posterior STEMI, V1-3 anterior derivasyonlarında dominant R dalgaları (Q dalga ekivalanı) ve dik T dalgaları ile birliktelik gösteren ST depresyonuna neden olur.

Posterior MI ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Posterior MI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Digoksin Etkisi

Digoksin tedavisi, Salvador Dali’nin bıyığını andıran, “sarkık” görünümlü, aşağı bakan ST çökmesine neden olmaktadır.

Digoksin etkisi ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Hipokalemi

Hipokalemi T dalga düzleşmesi / inversiyonu, belirgin U dalgaları ve uzamış QU aralığı ile birlikte yaygın aşağı eğimli ST depresyonuna neden olmaktadır.

Hipokalemi ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Hipokalemi
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Sağ Ventrikül Hipertrofisi

Sağ ventrikül hipertrofisi (RVH) V1-3 derivasynlarında ST çökmesi ve T dalga inversiyonuna neden olmaktadır.

Sağ ventrikül hipertrofisi ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Sağ ventriküler hipertrofi
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Sağ Dal Bloğu (RBBB)

Sağ dal bloğu (RBBB), V1-3′te ST çökmesi ve T dalga inversiyonu ile sağ ventrikül hipertrofisine benzer patternde repolarizasyon anormallikleri meydana getir.

Sağ dal bloğu ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Sağ dal bloğu
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Supraventriküler Taşikardi

Supraventriküler taşikardi (ör. AVNRT) tipik olarak, V4-6 prekordiyal derivasyonlarda en belirgin, yaygın horizontal ST depresyonuna neden olur. Hızla ilişkili bu ST depresyonu genelde myokard iskemisi varlığını göstermez ve tedavi ile kaybolur.

AV-nodal re-entran taşikardi
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• EKG’ler: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002 Apr 20;324(7343):963-6. Review. PubMed PMID: 11964344; PubMed Central PMCID: PMC1122906. Full text.
• Phibbs BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (second edition). Elsevier 2006.
• Smith SW. T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2005 May;23(3):279-87. PubMed PMID: 15915398.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.

Özet

• Potasyum kalbin normal elektriksel aktivitesinin düzenlenmesi için yaşamsaldır.
• Artmış ekstraselüler potasyum hem pacemaker hem de iletimi sağlayan dokuların baskılanması ile myokardın uyarılabilirliğini azaltır.
• Gittikçe kötüleşen hiperkalemi, bradikardi ve iletim blokları ve en sonunda kardiyak arrest ile sonuçlanan, sinoatriyal düğümden impuls yayılmasının baskılanmasına ve AV düğüm ve His-Purkinje sisteminde iletimde azalmaya yol açmaktadır.

Tanımlar

• Hiperkalemi potasyum düzeyinin > 5.5 meq/L olması olarak tanımlanır.
• Orta derece hiperkalemi serum potasyumunun > 6 meq/L olmasıdır.
• Ciddi hiperkalemi serum potasyumunun > 7.0 meq/L olmasıdır.

Hiperkaleminin EKG üzerine etkileri

Serum potasyumunun > 5.5 meq/L olması repolarizasyon anormallikleri ile ilişkilidir:

• Sivri T dalgaları (genellikle hiperkaleminin en erken EKG bulgusudur)

Serum potasyumunun > 6.5 meq/L olması atriyumun ilerleyici paralizisi ile ilişkilidir:

• P dalgası genişler ve yassılaşır
• PR segmenti uzar
• Sonunda P dalgaları kaybolur

Serum potasyumunun > 7.0 meq/L olması iletim anormallikleri ve bradikardi ile ilişkilidir:

• Değişik QRS morfolojisi ile birlikte uzamış QRS intervali
• Yavaş nodal ve ventriküler kaçış ritimleri ile birlikte ileri derece AV blok
• İletim bloğunun herhangi bir tipi (dal bloğu, fasiküler blok)
• Sinüs bradikardisi veya yavaş AF
• Sinüs dalga görünümü oluşması ( pre-terminal bir ritim)

Serum potasyumunun > 9.0 meq/L olması şunlara bağlı kardiyak arreste neden olur:

• Asistoli
• Ventriküler fibrilasyon
• Değişik, geniş kompleks ritim ile birlikte NEA

Uyarı! Bazı hastalarda serum potasyum düzeyleri EKG değişiklikleri ile yakın korelasyon göstermez. Göreceli olarak normal EKG’si olan hastalar hala ani kardiyak arrest geçirebilir.

Sivri T dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ecg

Uzamış PR segmenti
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

P dalga kaybı
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bradikardi
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Sinüs dalgası
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Kullanışlı ipuçları

• Yeni bradiaritmi veya AV bloğu olan, özellikle böbrek yetmezlikli, diyalize giren veya ACE inhibitörü, potasyum tutucu diüretik veya potasyum takviyesi içeren herhangi bir ilaç kullanan hastalarda hiperkalemiden şüphelenin.
• Hiperkalemi tedavisinin mükkemmel bir analizi için Scott Weingart’ın ses yayınına göz atmanızı tavsiye ederiz.

EKG Örnekleri

Örnek 1

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu EKG hiperkaleminin birçok özelliğini göstermektedir:

• Uzamış PR aralığı
• Geniş, acayip QRS kompleksleri – hem kendidinden önce gelen P ile hem de kendisini takip eden T dalgası ile birleşir.
• Sivri T dalgaları

Bu hastanın serum potasyum düzeyi 9.2 meq/L idi.

Örnek 2

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi

• Uzun, simetrik olarak sivrileşmiş T dalgaları

Bu hastanın serum potasyum düzeyi 7.0 meq/L idi.

Örnek 3

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ecg

Hiperkalemi

• Uzun PR segmenti
• Geniş, acayip QRS

Örnek 4

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

• Yavaş nodal ritim
• İnterventriküler iletim gecikmesi
• Sivri T dalgaları

Örnek 5

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

• Atipik sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniş kompleks ritim.
• Sol aks sapması.
• P dalga kaybı.

Örnek 6

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

• Ciddi hiperkalemi ile birlikte sinüs dalgası görüntüsü (Potasyum 9.9 meq/L)

Örnek 7

Kaynak: www.lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

• İri, sivri T dalgaları
• Sinüs dalga görüntüsü

Bu hastada rabdomiyolize ikincil ciddi hiperkalemi (Potasyum 9.0 meq/L) mevcuttu.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
• Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT. Textbook of Adult Emergency Medicine. Elsevier 2009
• Ganong, WF. Review of Medical Physiology (22nd edition). Lange / McGraw-Hill 2005.
• Hampton, JR. The ECG in Practice (5th edition), Churchill Livingstone 2008.
• Phibbs BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (second edition). Elsevier 2006.
• Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Conditions not primarily affecting the heart. BMJ. 2002 Jun 1;324(7349):1320-3. Review. PMID: 12039829. Full text.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

Belirgin QT kısalmasına (260 ms) yol açan hiperkalsemi. Şekil Kyuhyun (K.) Wang’ın mükemmel elektrokardiyografi atlasından alınmıştır.
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG basics

Tanımlar 

• Normal serum düzeltilmiş kalsiyum = 2.1 – 2.6 mmol/litre
• Hafif hiperkalsemi = 2.7 – 2.9 mmol/litre
• Orta derece hiperkalsemi = 3.0 – 3.4 mmol/litre
• Ciddi hiperkalsemi = 3.4 mmol/litre’den yüksek

Hiperkalsemide EKG değişiklikleri

• Hiperkalsemide görülen temel EKG bulgusu QT aralığında kısalmadır.
• Ciddi hiperkalsemide Osborn dalgaları (J dalgaları) görülebilmektedir.
• Aşırı derece hiperkalsemide ventriküler irritabilite ve VF arrest rapor edilmiştir.

Ciddi hiperkalseminin (4.1 mmol/lt) neden olduğu Osborn dalgaları. Görüntü Otelo & Renihan’dan alınmıştır (Aşağıdaki referanslara bakınız).

Hiperkalsemi nedenleri

• Hiperparatiroidizm (primer ve tersiyer)
• Miyelom
• Kemik metastazları
• Paraneoplastik sendromlar
• Süt-alkali sendromu
• Sarkoidoz
• Aşırı vitamin D (ör. iyatrojenik)

Ciddi bir hiperkalsemi vakası

Bu EKG paratiroid adenoması olan, acil servise 6.1 mmol/lt serum kals,iyum düzeyi ile genel durum bozukluğu ile başvuran 41 yaşında erkek hastaya aittir. Bu EKG’nin çekilmesinin üzerinden uzun süre geçmeden hasta VF arreste girmiştir.

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu EKG şunları göstermektedir:

• Acayip görünümlü EKG kompleksleri
• Çok kısa QT aralığı
• J dalgaları = QRS sonunda çentiklenme, en iyi V1′de görülmektedir.

Bu mükemmel EKG için Dr. James Hayes’e çok teşekkürler!

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Kumar P, Clark M. Kumar & Clark’s Clinical Medicine (7th edition). London: Elsevier (2009).
• Otero J, Lenihan DJ. The “normothermic” Osborn wave induced by severe hypercalcemia. Tex Heart Inst J. 2000;27(3):316-7. PMID: 11093425. Full text.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.
• Wang, K. Atlas of Electrocardiography (2011).

VT’ye bağlı füzyon atımları – dar komplekslerden ilki füzyon vurusudur ( sonraki ikisi yakalama ‘capture’ vurusudur).
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Tanımlar

• Füzyon atımı supraventriküler ve ventriküler impulslar karma bir kompleks ortaya çıkartacak şekilde aynı anda tesadüf ettiğinde ortaya çıkmaktadır.
• Simultane olarakharakete geçen iki pacemaker hücre odağı varlığına işaret etmektedir: supraventriküler bir pacemaker (ör. sinüs düğümü) ve yarışan ventriküler pacemaker (ventriküler ektopinin kaynağı).
• Füzyon atımları supraventriküler ve ventriküler komplekslerin arasında bir genişlikte ve morfolojidedir.

Nedenleri

Füzyon vuruları şunlarla birlikte görülmektedir:

• Ventriküler taşikardi
• Akselere idioventriküler ritm (AIVR)

Yazar Katkıları

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Bu haftadan itibaren Mattu videolarının orjinalleri Türkçe altyazı ile yayınlanmaya başlamış bulunuyor. Geriye dönük olarak da hepsini Türkçe altyazılı hale getirmeye başlıyoruz. Bu aşamada 1 yıldır bize desteği için Prof. Dr. Amal Mattu’ya, teknik ayrıntılarla ilgilenip bu işin esas yükünü çeken Dr. Ali Farzad’a ve yılmadan kaliteli çevirilerine devam eden Dr. Can Özen’e sizler adına teşekkür ederim.

• Vaka, Ses ve Kayıt : Amal Mattu
• Video Editing ve Yükleme: Ali Farzad
• Türkçe Video Altyazı Çevirisi: Can Özen
• Tumblr Blog Sayfası Çevirisi ve Yayın: Haldun Akoğlu

KİBAS Artışı EKG Değişikliklerine Neden Olabilir

T-negatifliği Ayırıcı Tanısı

1. Normal: aVR, V1, III ya da aVF (ikisinde birden değil)
2. Persistan jüvenil T-dalga paterni (devamı)
3. İskemi, infarkt, ya da reperfüzyon (akut ya da kronik)
4. Anormal repolarizasyon: LVH, HLVV, LBBB, WPW, Pace
5. SSS olayları (KİBAS)
6. Kardiyomiyopatiler
7. Pulmoner hastalıklar (PE, hiperventilasyon, vb.)
8. Hiperkalemi & Hipokalemi (devamı)

Uzun-QT Sebepleri

1. KİBAS Artışı (Difüz T-dalga negatifliği)
2. Hipokalemi (U-dalgası nedeniyle), Hipomagnezemi, Hipokalsemi
3. İskemi (AKS)
4. Na-kanal blokör ilaçlar (TSA’lar, & Tip Ia antiaritmikler)
5. Diğer: Hipotermi, Konjenital, vb.

KİBAS Artışı / SSS Olayları varlığında görülen EKG Değişiklikleri

• Difüz T-dalga genişlemesi ya da negatifliği
• Bradi- ve taşidisritmiler
• Non-spesifik ST değişiklikleri
• İskemik ST değişiklikleri

ARVD
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Aritmojenik sağ ventriküler displazi (AVRD), aritmojenik sağ ventriküler kardiyomyopati (ARVC) olarak da bilinir. Özellikleri:

• Paroksismal ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm ile ilişkili kalıtsal bir myokardiyal hastalıktır.
• Patolojik olarak sağ ventrikül myokardında fibröz yağlanma ile karakterizedir.
• < 35 yaş hastalarda %20′ye varan ani kardiyak ölüme neden olması dolayısı ile genç hastalarda ani kardiyak ölümün en sık ikinci sebebi (HOKMP’den sonra).
• Değişik penetrans ve ekspresyon ilişkileri ile otozomal dominant kalıtım özelliklerine sahiptir (Naxos Hastalığı adı verilen, yünsü saçlar ve cilt değişiklikleri ile karakterize otozomal resesif formu mevcuttur).
• Erkeklerde kadınlara oranla (3:1), ve İtalyan ve Yunan toplumlarında daha yaygındır.
• Tüm dünyada yaklaşık 1/5000 kişiyi etkilemektedir.

ARVD Tanısı

ARVD için tek başına bir tanı aracı yoktur. Tanı, 2010 Task Force kriterleri ile, klinik, elektrokardiyografik ve radyolojik özellikler ile konur.

Klinik Özellikler

• ARVD ventriküler ektopik atımlara veya devam eden (sustained) ventriküler taşikardiye bağlı çarpıntı, senkop veya egzersiz ile meydana gelen kardiyak arrest semptomlarına neden olmaktadır.
• İlk ortaya çıkan semptom ani kardiyak ölüm olabilmektedir.
• Zaman içerisinde, hayatta kalan hastalarda, ciddi biventriküler yetmezlik ve dilate kardiyomyopatiye ilerleyebilen, sağ ventriküler yetmezlik özellikleri gelişebilmektedir.
• Genellikle ailede ani kardiyak ölüm hikayesi mevcuttur.

Elektrokardiyografik Özellikler

ARVD, karakteristik EKG anormallikleri ile birliktedir:

• Epsilon dalgaları (hastaların %30′unda görülür, en spesifik bulgudur).
• V1-3′te T dalga inversiyonları (hastaların %85′inde)
• V1-3′te 55 ms’ye uzamış S dalga çıkışı (hastaların %95′inde)
• V1-3′te lokalize QRS genişlemesi
• Sol dal bloğu morfolojisinde ani ventriküler taşikardi atakları (ör. sağ ventriküler VT)

Epsilon Dalgası

V1′de epsilon dalgası
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

V2′de uzamış S dalga çıkışı ve lokalize QRS genişlemesi

Corrado ve ark.
Kaynak için şekle tıklayınız.

Epsilon dalgası hakkında daha fazla örnek için tıklayınız.

Bazı kaynaklarda bu özelliklerin tespit edilebilirliğini arttırmak için EKG’nin iki katı hız ve yükseklikte çekilmesini önerilmektedir (Nasıl yapıldığının anlatımı için tıklayınız).

Sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte sağ ventriküler VT

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Sağ ventriküler VT daha detaylı olarak burada tartışılmıştır.

Görüntüleme

• Ekokardiyografi tanıda ilk sırada yer almaktadır ve sağ ventrikül akım alanında belirgin apikal trabekül ile birlikte dilate, hipokinetik sağ ventrikülü gösterebilir.
• Birçok merkezde görüntüleme yöntemi olarak, fibröz yağlanma ve sağ ventrikül myokardında incelme, sağ ventrikül anevrizması, sağ ventrikül dilatasyonu, bölgesel duvar haraket kusurları ve global sistolik disfonksiyon gibi ARVD’nin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini tam olarak gösterebilen kardiyovasküler MRG kullanılmaktadır.
• MRG’nin erişilebilir olmadığı durumlarda, BT taraması ve sağ ventrikül kontrast anjiografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri kullanılabilmektedir ancak, yüksek radyasyon yükü ve/veya invazif olması dezavantajlarıdır.
• Endomyokardiyal biyopsi ya da otopsi ile histolojik olarak tanı konabilmektedir fakat post mortem tanısı konan bu hastalar için kullanışlı değildir – artık çok geçtir!

Risk Değerlendirmesi

ARVD hastaları aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında yüksek ani kardiyak ölüm riski altında kabul edilmektedirler:

• Kardiyak arreste bağlı senkop hikayesi
• Anti aritmik ilaç tedavisi ile baskılanamayan tekrarlayan aritmiler
• Ailede birinci derece akrabalarda kardiyak arrest hikayesi

Tedavi Seçenekleri

• Yüksek risk faktörleri bulunmayan hastalarda, katekolaminin tetiklediği ventriküler aritmiler için başlangıç tedavisi beta bloker veya amiodaron gibi antiaritmik ilaçlardır. An itibariyle, bu durum için en etkili ilaç sotaloldür.
• Yüksek risk faktörlerinden herhangi birinin mevcut olduğu hastalar, acilen implante kardiyovertör – defibrilatör (ICD) takılmasına ihtiyaç duyarlar.
• İnatçı semptomatik aritmileri olan hastalarda, iletim yollarının radyofrekans ile ablasyonu uygulanabilir.
• Kalp yetmezliği, diüretikler, ACE inhibitörleri ve antikoagülanlar ile her zamanki gibi tedavi edilmektedir. Ciddi vakalarda, kardiyak transplantasyon gerekebilmektedir.

Video Dersleri

Profesör Sanjay Sharma ARVC’deki EKG bulgularını anlatmaktadır.

• Video 1
• Video 2

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• EKG’ler: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Anderson EL. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1391-8 [Full Text].
• ARVD.com. The website of the Johns Hopkins ARVD Patient Registry based in Baltimore, Maryland.
• Perez Diez D, Brugada J. Diagnosis and Management of Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia: An article from the E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice, European Society of Cardiology 2008 [Full text].
• Protonotarios N, Tsatsopoulou A. Naxos disease. Indian Pacing Electrophysiol J. 2005 Apr 1;5(2):76-80. PMID:Wrong Shortcode Contents [Full text]
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

Bu haftadan itibaren Mattu videolarının orjinalleri Türkçe altyazı ile yayınlanmaya başlamış bulunuyor. Geriye dönük olarak da hepsini Türkçe altyazılı hale getirmeye başlıyoruz. Bu aşamada 1 yıldır bize desteği için Prof. Dr. Amal Mattu’ya, teknik ayrıntılarla ilgilenip bu işin esas yükünü çeken Dr. Ali Farzad’a ve yılmadan kaliteli çevirilerine devam eden Dr. Can Özen’e sizler adına teşekkür ederim.

• Vaka, Ses ve Kayıt : Amal Mattu
• Video Editing ve Yükleme: Ali Farzad
• Türkçe Video Altyazı Çevirisi: Can Özen
• Tumblr Blog Sayfası Çevirisi ve Yayın: Haldun Akoğlu

• Tepe yapan sivri T-dalgaları
• QRS genişlemesi
• PR Uzaması
• P dalgalarının düzleşmesi ve kaybolması
• İlerid dereceli AV bloklar ve sinüs duraklamaları
• Psödo AKS, yeni dal blokları, ST-segment değişiklikleri
• Sine dalga morfolojisi

Acil tıp hekimleri, sıklıkla ciddi olabilecek, karakteristik olarak sinovitle başvuran akut gut artrit ataklı hastaları değerlendirirler.  Bu tip acil servis hastaları için konuyla ilgili güncel kılavuz önerileri ve uzman görüşleri şu şekildedir:

1. Bir veya birkaç küçük eklemi veya 1-2 büyük eklemi* tutan hafif/orta şiddetli ataklarda monoterapi yeterlidir. Monoterapi seçenekleri:

• NSAII – atak tamamen geçene kadar tam doz (kontrendikasyon yoksa)
• Kortikosteroidler – Prednizon 0.5 mg/kg/gün 5-10 gün kullanılacak şekilde veya 2-5 gün kullanılıp 7-10 güne kadar azaltılarak kullanılacak şekilde. Alternatif olarak metilprednizolon da kullanılabilir. Atak 1-2 büyük eklemi içeriyorsa intra-artiküler steroid enjeksiyonu düşünülmelidir.
• Kolşisin – sadece eğer ataklar başvurudan < 36 saat önce başlamış ise endikedir. Eğer hasta zaten kolşisin tedavi almakta ise ve son 14 gün içerisinde akut gut atağı için kolşisin tedavisi almışsa başka bir monoterapi seçilmelidir. İki tablet (1.2 mg) verin, takip eden ilk saatte 3. tablet (0.6 mg) verilmelidir. Bundan 12 saat sonra, atak tamamen geçene kadar günde 1 veya 2 defa tek tablet (0.6 mg) verilmelidir.

*büyük eklem = ayak bileği, diz, el bileği, dirsek, kalça veya omuz

2. Ciddi ağrılı akut ataklar için; Özellikle poliartiküler ataklarda veya birden fazla büyük eklemi tutan ataklarda,; kolşisin ve NSAII kombinasyonu, oral kortikosteroid ve kolşisin kombinasyonu veya diğer herhangi bir seçenek ile beraber intraartiküler steroid enjeksiyonu uygulanabilir.

3. Eğer hasta acil servise, akut atakta uygulanan başlangıç monoterapiye yetersiz yanıtla tekrar başvurursa ya monoterapiyi değiştirin veya ikinci bir ajan ekleyin (tedaviye yetersiz yanıt; 24 saat içerisinde ağrı skorunda < %20 azalma veya 24 saatten sonraki dönemde ağrı skorunda < %50 azalma olarak tariflenir)

4. Akut atak sırasında ürik asit düşürücü tedaviyi kesmeyin-  eğer kesilir veya atak esnasında ayarlama yapılırsa sadece semptomları kötüleştirecektir.

5. Ürik asit düşürücü tedavi başlangıcı süresince, hastanın atak sıklığında bir artış olacaktır. Hastalara bunun beklenen bir durum olduğu ve yeni ilaçlarını kesmemeleri gerektiği konusunda güven verilmelidir

Ersin der ki;

• Hafif/orta atakta monoterapi (seçenekler yukarıda)
• Ağır ve/veya çoklu büyük eklem tutulumunda kombine tedavi
• Atak sıklığında artış olsa da ürik asit düşürücü tedaviyi kesme

Referanslar:

(1) Khanna D, et al. Arthritis Care Res 2012 Oct;64(10):1447-61.

(2) Harrold L. Curr Opin Rheumatol 2013 May;25(3):304-9.

EKG Yorumlamasında 5 Basamaklı yaklaşım

1. Hız ve ritim
2. Aks
3. İntervaller
4. Genişlemeleri
5. İskemi ve İnfarkt (Q-dalgası, ST-segment değişiklikleri, T-dalga negatiflikleri)

Sağ Aks Deviasyonu Sebepleri (RAD)

• Sağ ventirkül hipertrofisi
• Sol posterior fasiküler blok
• Dekstrokardi
• Lateral MI (DI’deki Q-dalgasından ötürü)
• Ventriküler ektopi (VT)
• Hiperkalemi
• Na-kanal blokör ilaçlar (örn., TSA’lar)
• Akut (PE) ve Kronik (KOAH) akciğer hastalıkları
• Dikine yerleşik kalbe sahip normal ince kişilerde
• Leadlerin yanlış yerleştirilmesi

Sol Ventrikül Hipertrofisi (LVH)

• V5 ya da V6′daki R dalga amplitüdü + V1′deki S dalga amplitüdü toplamı > 35 mm
• Prekordiyalde, R dalgasının en büyük amplitüdü + S dalgasının en büyük amplitüdü toplamı > 45 mm
• aVL’deki R dalga amplitüdü > 11 mm

Repolarizasyon anomalisi ile beraber giden LVH (Strain paterni)

• I, aVL, V4-V6 +/- II ve aVF herhangi birinde ST depresyonu
• Aynı leadlerde T dalga negatifliği (asimetrik morfoloji)
• V1-V3 (ve aVR’de) ST elevasyonu
• QRS genişlemesi (non-spesifik intraventriküler ileti gecikmesi)

STEMI ile Gerilim paterni (strain) olan LVH’ni birbirinden güvenilir şekilde ayırmak mümkün değildir! 

Düz ST depresyonu ve simetrik T dalga negatifliği iskemi ile ilişkilidir

Şüphede kaldığınız her durumda… SERİ EKG’ler ÇEKİN ve/veya ESKİ EKG’lerle KARŞILAŞTIRIN! 

Dikkat! Bu sayfayı okumadan önce, atriyal genişlemenin temel açıklamaları için P dalgasına giriş yazımızı okuyunuz.

Tanım

Aynı EKG üzerinde hem sağ hem sol atriyal genişleme kriterleri varlığında biatriyal genişleme tanısı konur.

II ve V1 derivasyonlarında sağ, sol ve biatriyal genişleme durumlarındaki P dalga değişiklikleri aşağıdaki şemada özetlenmiştir:

Wagner ve ark. (2007)

Elektrokardiyografik Kriterler

Biatriyal genişleme tanısı için sağ atriyal genişleme ve sol atriyal genişleme kriterlerinin, DII, V1 veya bunların kombinasyonlarında bulunması gerekmektedir.

II. derivasyonda

Şunlar ile birlikte çift başlı P dalgası:

Amplitüd ≥ 2.5 mm

ve

Süre ≥ 120 ms

V1′de

Şunlar ile birlikte bifazik P dalgaları:

Başlangıç pozitif sapma yüksekliği ≥ 1.5 mm

Ve

Terminal negatif sapma derinliği ≥ 1 mm

Ve

Terminal negatif sapma süresi ≥ 40 ms

Kombinasyon kriteri

V1 ve V2 derivasyonlarında P dalga pozitif sapması ≥ 1.5 mm

Ve

Ekstremite derivasyonları, V5 veya V6′da süresi > 120 ms çentikli P dalgası

Nedenleri

Hem sağ hem de sol atriyal genişleme yapan nedenlerin birlikteliği.

Sağ atriyal genişleme

Şunlara bağlı pulmoner hipertansiyon

• Kronik akciğer hastalığı (kor pulmonale)
• Triküspit stenozu
• Konjenital kalp hastalığı (pulmoner stenoz, Fallot Tetratolojisi)
• Primer pulmoner hipertansiyon

Sol atriyal genişleme

• Mitral kapak hastalığı
• Aort kapak hastalığı
• Hipertansiyon
• Aort stenozu
• Mitral yetmezlik
• Hipertrofik kardiyomyopati (HOKMP)

Örnek EKG’ler

Örnek 1

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

İdiyopatik kardiyomyopatiye bağlı biatriyal genişleme:

• V1′de çok yüksek pozitif sapma (neredeyse 3 mm yükseklik) ile, bifazik P dalgaları ve hem derin (> 1mm) hem de geniş (>40 ms) negatif sapma.

Örnek 2

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Biatriyal genişleme:

II. derivasyondaki P dalgaları uzun (>2.5 mm) ve geniştir (>120 ms).

V1′deki terminal negatif kısım derin (>1mm) ve geniş (>40 ms) iken, V2′deki P dalgaları uzundur (>1.5 mm).

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin, Ed Burns

EKG’ler: John Larkin

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet]. Accessed 12/12/2011.
• Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7. Review. PubMed PMID: 12028984; PubMed Central PMCID: PMC1123219 [Full Text].
• Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PubMed PMID: 12016190; PubMed Central PMCID: PMC1123164 [Full Text].
• Jenkins RD, Gerred SJ. ECGs by Example. Second Edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

Sol atriyal hipertrofi, sol atriyal bozukluk olarak da bilinir.

Dikkat! Bu sayfayı okumadan önce, atriyal genişlemenin temel açıklamaları için P dalgasına giriş yazımızı okuyunuz.

Özet

• Sol atriyal genişlemesol atriyumda basınç veya volüm artmasına bağlıdır.
• Sıklıkla atriyal fibrilasyon oluşturmaktadır.

Elektrokardiyografik Kriterler

Sol atriyal genişleme, II. derivasyonda geniş, çift başlı P dalgaları oluşturur ve V1′de P dalgasının sonundaki negatif bölümü genişletir.

Tanısal kriterleri şunlardır:

II. Derivasyonda

• İki tepe arası > 40 ms çift başlı P dalgası
• Toplam P dalga süresi > 110 ms

V1′de

• Terminal negatif kısmı 40 ms süresinden uzun bifazik P dalgası
• Terminal negatif kısmı 1 mm’den daha derin bifazik P dalgası

Nedenleri

Tek başına:

• Klasik olarak mitral stenoz ile birlikte görülmektedir.

Sol ventrikül hipertrofisi ile ilişkili olarak:

• Sistemik hipertansiyon
• Aort stenozu
• Mitral yetmezlik
• Hipertrofik kardiyomyopati

Örnekler

II. derivasyonda, iki tepesi arası süre > 40 ms olan, geniş ( >110 ms), çift başlı P dalgaları (P mitrale)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

V1′de 40 ms süresinden uzun P dalgası terminal kısmı
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

V1′de terminal kısmı 1 mm’den daha derin P dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet]. Accessed 12/12/2011.
• Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7. Review. PubMed PMID: 12028984; PubMed Central PMCID: PMC1123219 [Full Text].
• Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PubMed PMID: 12016190; PubMed Central PMCID: PMC1123164 [Full Text].
• Jenkins RD, Gerred SJ. ECGs by Example. Second Edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
• Phibbs, BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (2nd Edition), Saunders Elsevier 2006.
• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

Sağ atriyal hipertrofi, sağ atriyal bozukluk olarak da bilinir.

Dikkat! Bu sayfayı okumadan önce, atriyal genişlemenin temel açıklamaları için P dalgasına giriş yazımızı okuyunuz.

Elektrokardiyografik kriterler

Sağ atriyal genişleme şu amplitüdler ile birlikte sivri P dalgaları (P pulmonale) meydana getirir:

• İnferior derivasyonlarda > 2.5 mm (II, III, aVF)
• V1 ve V2′de > 1.5 mm

Nedenleri

Başlıca nedeni şunlara bağlı pulmoner hipertansiyondur:

• Kronik akciğer hastalığı (kor pulmonale)
• Triküspit stenozu
• Konjenital kalp hastalığı (pulmoner stenoz, fallot tetratolojisi)
• Primer pulmoner hipertansiyon

Örnekler

Sağ atriyal genişleme: II, III, aVF’de P dalga amplitüdü > 2.5 mm
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Sağ atriyal genişleme: V2′de P dalga amplitüdü > 1.5 mm
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet]. Accessed 12/12/2011.
• Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7. Review. PubMed PMID: 12028984; PubMed Central PMCID: PMC1123219 [Full Text].
• Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PubMed PMID: 12016190; PubMed Central PMCID: PMC1123164 [Full Text].
• Jenkins RD, Gerred SJ. ECGs by Example. Second Edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
• Phibbs, BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (2nd Edition), Saunders Elsevier 2006.
• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

Klinik Özellikleri

• Anterior STEMI sol ön inen arterin (LAD) tıkanıklığı sonucu meydana gelir.
• Tüm infarktüs bölgeleri arasında, infarkt alanının daha geniş olmasına bağlı olarak, anterior myokard infarktüsü, çoğunlukla en kötü prognoza sahiptir.
• Anterior ve inferior infarktüslerin (STEMI + NSTEMI) sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada, anterior MI hastalarında hastane içi mortalite (%11.9′a %2.8), total mortalite (%27′ye %11), kalp yetmezliği (%41′e %15) ve belirgin ektopik aktivite (%70′e %59) insidansı inferior MI ile karşılaştırıldığında daha yüksek, başvuru anındaki ejeksiyon fraksiyonu (%38′e  %55) daha düşük bulunmuştur.
• Anterior STEMI’ye ek olarak, anterior iskemi riski yüksek olan diğer durumlar sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığı ve Wellens sendromudur.

Anterior STEMI nasıl tanınır?

• Prekordiyal derivasyonlarda (V1-6) ve (±) yüksek lateral derivasyonlarda (I ve aVL) Q dalga formasyonu ile ST segment elevasyonu.
• İnferior derivasyonlarda resiprokal ST çökmesi (özellikle III ve aVF’de)

Önemli: İnferior derivasyonlardaki resiprokal değişikliğin boyutu DI ve aVL’deki (bu derivasyonlar DIII ve aVF’nin elektriksel olarak zıttında bulunduğundan) ST elevasyonunun boyutuna göre tanımlanımaktadır; bundan solayı, yüksek lateral derivasyonları içermeyen anterior STEMI’de bulunmayabilir.

Anterior infarkt patternleri

Değişken infarktüs patternleri için kullanılan birçok değişik terimden dolayı anterior infarktüs terminolojisi karışık olabilmektedir. Anterior MI’ın değişik tipleri için isimlendirme aşağıda özetlenmiştir.

Prekordiyal derivasyonlar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

• Septal derivasyonlar = V1-2
• Anterior derivasyonlar = V3-4
• Lateral derivasyonlar = V5-6

Değişik infarkt patternleri maksimum ST elevasyonunun olduğu derivasyonlara göre adlandırılmıştır:

• Septal = V1-2
• Anterior = V2-5
• Anteroseptal = V1-4
• Anterolateral = V3-6, I + aVL
• Yaygın anterior / anterolateral = V1-6, I, aVL

Önemli: Bu tanımlar sezgisel olduğundan, sıklıkla EKG özellikleri ve infarktın görüntüleme veya otopsi ile gösterilen kesin lokalizasyonu arasında zayıf korelasyon mevcut olabilmektedir. Myokardiyal infarktları isimlendirmede alternatif yaklaşım için, Circulation’ın 2006 yılı makalesine göz atınız.

Dikkat edilmesi gereken diğer EKG patternleri:

Kalbin etrafını saran LAD oklüzyonuna bağlı anterior-inferior STEMI: Kalp apeksi etrafını sararak sol ventrikül anterior ve inferior duvarını besleyen bir LAD varyantının (“tip III”) tıkanıklığına bağlı prekordiyal ve inferior derivasyonda ST elevasyonu.

Sol ana koroner arter oklüzyonu: Yaygın ST depresyonu ile aVR’de V1′den daha fazla olmak üzere ST elevasyonu.

Wellens Sendromu: Proksimal LAD darlığına işaret eden V2-3′te prekordiyal derin T inversiyonu ya da bifazik T dalgaları (yakın zamanlı anterior infarkt açısından uyarıcı).

EKG Örnekleri

Örnek 1 – Hiperakut Anteroseptal STEMI

Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

• ST elevasyonu anteroseptal derivasyonlarda (V1-4) en fazla.
• Septal derivasyonlarda Q dalgaları bulunmakta.
• III. derivasyonda resiprokal ST çökmesi ile birlikte, I, aVL ve V5′te ufak bir ST elevasyonu mevcut.
• V2-4′te hiperakut (sivri) T dalgaları mevcut.
• Bu özellikler anteroseptal STEMI’ye işaret etmektedir.

Örnek 2 (a) – Hiperakut anterior STEMI

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bir başka hiperakut STEMI örneği:

• V2-6′da R dalga yükseklik kaybına eşlik eden hiperakut T dalgaları mevcut (V2 ve V3′te en belirgin).
• Ritim 1. derece AV bloklu sinüs ritmidir.
• Aşırı duyarlı bir myokardiyumun artmış ventriküler fibrilasyon riskine işaret eden prematür atriyal kompleksler ve multifokal ventriküler ektopi mevcut.

Örnek 2 (b) – Gelişmekte olan Anterior STEMI

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Aynı hastaya ait 40-50 dakika sonra çekilen EKG:

• V2-5′te progresif ST elevasyonu ve Q dalga oluşumu mevcut.
• I ve aVL’de ST elevasyonu bulunmakta.
• III. derivasyonda resiprokal ST depresyonu mevcut.
• Bu bir akut anterior STEMI – bu hastada acil reperfüzyon gerekli!

Örnek 3 – Yaygın Anterolateral STEMI (akut)

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• V2-6, I ve aVL’de ST elevasyonu
• III ve aVF’de resiprokal ST çökmesi

Örnek 4 – Yaygın Anterior STEMI (akut)

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• V1-6, I ve aVL’de ST elevasyonu (V2-4′te en belirgin).
• III ve aVF’de minimal resiprokal ST çökmesi.
• EKG’nin sonunda, hastada malign ventriküler aritmi için artmış risk oluşturan “R on T” fenomeni ile prematür ventriküler kompleks mevcut.

Örnek 5 – Geçirilmiş anteroseptal / lateral MI

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• V4′te belirgin R dalgası yüksekliğinde azalma ile birlikte V1-3′te derin Q dalgaları.
• V1-3′te rezidü ST elevasyonu (“sol ventriküler anevrizma” görüntüsü).
• V1-5′te bifazik/ ters T dalgaları.
• R dalga progresyonunda azalma (V3′te R dalga yüksekliği < 3mm).
• I ve aVL’de patolojik Q dalgaları ve T dalga inversiyonu
• Bu örnek anteroseptal ve lateral duvarlarda öncesine ait infarktüse işaret etmektedir.

Örnek 6 – Yaygın Anterior MI (“mezar taşı” patterni)

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• Prekordiyal (V1*6) derivasyonlar boyunca ve yüksek lateral derivasyonlarda (I, aVL) “mezar taşı” görüntüsünde masif ST elevasyonu bulunmakta.
• Bu örnek proksimal LAD tıkanıklığında görülür ve zayıf sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile birlikte geniş alan infarktına işaret eder ve kardiyojenik şok ve ölüm olasılığı yüksektir.

Örnek 7 – Anterior – İnferior STEMI

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

• Prekordiyal ve inferior derivasyonlar boyunca ST elevasyonu bulunmakta.
• V1-3′te en belirgin olmak üzere, hiperakut T dalgaları mevcut.
• DIII ve aVF derivasyonlarına ek olarak, V1-3′te Q dalgaları oluşmakta.
• Bu örnek “tip III” veya “etrafını saran” LAD’de (inferior duvarı beslemek için kalp apeksinin etrafını saran) oklüzyon oluştuğunu düşündürmektedir.

LAD tıkanıklığının konumunun öngörülmesi

• LAD tıkanıklığının konumu (proksimal/distal) infarkt büyüklüğü ve prognoz hakkında fikir vermektedir.
• Proksimal LAD/LMCA tıkanıklığı, daha geniş infarkt alanı ve daha ciddi hemodinamik sıkıntıya bağlı olarak, belirgin olarak daha kötü prognoza sahiptir.
• Tıkanıklık bölgesi, LAD’nin en proksimaldeki iki dala tekabül eden derivasyonlardaki ST değişikliklerinden anlaşılabilmektedir: ilk septal dal (S1) ve ilk diagonal dal (D1).

  The Radiology Assistant’tan alınmıştır. Detaylı bilgi için şekle tıklayınız.

Bölgeler

• S1, dal toplulukları da dahil olmak üzere, interventriküler septumun bazal bögesini besler (aVR ve V1 derivasyonlarına tekabül eder).
• D1 kalbin yüksek lateral bölgesini besler (I ve aVL derivasyonları).

S1 proksimalinde tıkanıklık

Baza septumu içerdiğinin belirtileri:

• aVR’de ST elevasyonu
• V1′de > 2.5 mm ST elevasyonu
• Komplet sağ dal bloğu
• V5′te ST çökmesi

D1 proksimalinde tıkanıklık

Yüksek laterali içerdiğinin belirtileri:

• aVL’de ST elevasyonu / Q dalga formasyonu
• II, III veya aVF’de ≥ 1mm ST çökmesi (aVL’deki ST elevasyonuna resiprok olarak)

aVR’deki herhangi büyüklükteki bir ST elevasyonu S1′in proksimalinde LAD tıkanıklığı için %43 sensitif ve %95 spesifiktir. Anterior MI’da sağ dal bloğu kötü prognoz için bağımsız bir belirleyicidir: bu ileti bozukluğundan çok, yaygın myokard hasarına bağlıdır.

Diğer Örnekler

Örnek 8 – Ostial LAD tıkanıklığı (septal STEMI)

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu hastanın EKG’sinde LAD’nin oldukça proksimalinde tıkanıklık olduğuna dair birkaç belirti görülmektedir:

• En fazla V1-2′de olmak üzere ST elevasyonu ile birlikte septal STEMI mevcut (V3′e kadar uzanan).
• V1′de belirgin ST elevasyonu ile birlikte yeni sağ dal bloğu ve aVR’de ST elevasyonu – bu özellikler S1 proksimalinde tıkanıklığı akla getirmektedir.

Bu hasta VF sonrası arrest ile getirildi ve direkt olarak PTCA’ya alındı ve LAD’sinde tam ostial tıkanıklık olduğu ortaya çıktı.

Örnek 9 – Anteroseptal STEMI, proksimal LAD tıkanıklığına benzer şekilde

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

V1-4′te en fazla olmak üzere ST elevasyonlu akut anterior STEMI. Mevcut proksimal LAD tıkanıklığı belirtileri aşağıdadır:

• Sağ dal bloğu
• aVR’de ST elevasyonu
• aVL’de ST elevasyonu
• İnferior derivasyonlarda > 1mm ST çökmesi

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• EKG’ler: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Arbane M, Goy JJ. Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000 Feb 15;85(4):487-91, A10 [abstract]
•  Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, Aygul MU, Duzenli MA, Abaci A et al. Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction: an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J Electrocardiol. 2008 Jul-Aug;41(4):335-41 [abstract].
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005.
• Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M, Gorgels A et al. International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation. 2006 Oct 17;114(16):1755-60 [full text].
• Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 814 – 819 [full text].
• Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Rechavia E. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL: electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending, first diagonal, and first obtuse marginal coronary arteries. Am Heart J. 1996 Jan;131(1):38-42 [abstract].
• Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95 [full text].
• Eskola MJ, Nikus KC, Holmvang L, et al. Value of the 12-lead electrocardiogram to define the level of obstruction in acute anterior wall myocardial infarction: Correlation to coronary angiography and clinical outcome in the DANAMI-2 trial. Int J Cardiol 2009;131:378–383 [abstract].
• Hennings JR, Fesmire FM. A new electrocardiographic criteria for emergent reperfusion therapy. Am J Emerg Med. 2011 Jun 22. Epub ahead of print [abstract].
• Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T, Hibi K, et al. Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 1369 [abstract]
•  Rostoff P, Piwowarska W, Konduracka E, Libionka A, Bobrowska- Juszczuk M, Stopyra K, et al. Value of lead aVR in the detection of significant left main coronary artery stenosis in acute coronary syndrome. Kardiol Pol 2005;62:128-37 [abstract].
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, et al. Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol 1988; 11:453 [abstract].
•  Vasudevan K, Manjunath CN, Srinivas KH, Prabhavathi, Davidson D, Kumar S, Yavagal ST. Electrocardiographic localization of the occlusion site in left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. Indian Heart J. 2004 Jul-Aug;56(4):315-9 [abstract].
•  Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1348-54 [full text].

Özet

• Atriyal flutter sağ atriyumda makro reentry halkası sebebiyle olan supraventriküler taşikardi tipidir.
• Reentry halkası 200-400 vuru/dakika atriyal hız ile sonuçlanmaktadır.
• Ventriküler hız AV iletim oranı ile saptanır – genel olarak AV bloğun derecesine bakılır (önemli: bu terim AV blok yüksek atriyal hıza yanıt olarak oluşup, bu hastalarda normal atriyal hızlarda AV blok geliştiğine dair kanıt olmadığından, yanıltıcı olabilmektedir).
• En yaygın AV iletim oranı 2:1′dir. – yani ventriküler hız atriyal hızın yarısı kadardır (= 150).
• Daha düşük ventriküler iletim oranına yol açan (ör. 3:1 ya da 4:1), daha ileri derece AV bloklar – genelde altta yatan kalp hastalığı ya da ilaçlara bağlı olarak – gelişebilmektedir.
• Aksesuar yolak varlığı ya da sempatik uyarıya bağlı 1:1 geçişli atriyal flutter gelişebilmektedir (özellikle WPW hastasında AV düğüm bloke eden ajanlar kullanıyorsa).
• 1:1 geçişli atriyal flutter ciddi hemodinamik intabilite ve ventriküler fibrilasyona ilerleme ile ilişkilidir.

Sağ atriyumdaki tipik saat yönünün tersine reentry halkası
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Sınıflandırma

Atriyal flutterın en son sınıflandırması aşağıda açıklandığı gibi, reentran halkanın anatomik olarak saptanmasına ve yönüne dayanır.

Tipik Atriyal Flutter (Yaygın, veya Tip I Atriyal Flutter)

Reentry halkası inferior vena cava – triküspit isthmusu içerir. Halkanın yönüne göre ileri sınıflandırma yapılabilir:

1. Saatin tersi yönünde reentry

• Tipik atriyal flutterın vakaların %90′ı ile en yaygın formudur.
• V1′de pozitif flutter dalgaları
• II, III, aVF’de negatif flutter dalgaları

2.  Saat yönünde reentry (ters tipik atriyal flutter)

• V1′de geniş negatif flutter dalgaları
• II, III, aVF’de pozitif flutter dalgaları

Atipik Atriyal Flutter (nadir, ya da tip II atriyal flutter)

• Tipik atriyal flutter kriterlerini karşılamamaktadır.
• Yüksek atriyal hız ve instabil ritim ile birliktedir.
• Ablasyon tedavisine daha az cevap verir.

EKG Özellikleri

• Karışık AV blok varlığında düzenli ritim.
• 2:1 AV blok varlığında ventriküler ritim ≈ 150 vuru/dak.’dır.
• Flutter dalgaları / “testere dişi patterni” en iyi II, III, aVF ve V1 derivasyonlarında görülür.
• Flutter dalga morfolojisi atriyal flutterın tipine bağlıdır.
• QRS kompleksleri, önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak veya hız ilişkili aberran iletim yoksa, genelde < 120 ms’dir.
• Değişken AV blok düzensiz ritim ile sonuçlanır.
• İzoelektrik hat yokluğu.

3:1 bloklu atriyal flutter
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Klinik Önemi

• Hem nedenleri hem de semptomları açısından atriyal flutter atriyal fibrilasyon ile yakın ilişkilidir.
• Atriyal flutter genelde paroksismaldir fakat kronik de olabilir (ki bu durumda taşikardiye bağımlı kardiyomyopatiye yol açabilmektedir).
• Atriyal flutter semptomları sersemlik, çarpıntı, dispne ve göğüs ağrısı şeklinde olabilmektedir.
• Atriyal flutterın akut tedavisi hız veya ritim kontrolünü içermektedir (ritim kontolü daha başarılıdır).
• Uzun dönem tedavi, reentran halkayı kesmek için triküspit isthmusun ablasyonunu gerektirmektedir.

Kullanışlı İpuçları

• Ventriküler hızın ≈ 150 vuru/dak olduğu tüm düzenli dar kompleks taşikardiler atriyal flutter olarak kabul edilmelidir.
• Vagal manevralar sinüs taşikardisini atriyal flutterdan ayırt etmede yardımcı olabilmektedir. Atriyal flutterda vagal manevra etkisiz olabilmekte veya fluttter dalgalarının daha kolay görülebilmesini sağlayan, hızda ani düşüşle sonuçlanmaktadır.
• Değişken bloklu atriyal flutterda, dalgalar arasında herhangi ilişki olmayan atriyal fibrilasyondan farklı olarak, R-R dalgaları arası mesafe birbirinin tam katıdır. Yani atriyal hızın 300 vuru/dakika olduğu düşünülürse, 2:1 blokta R-R arası mesafe 400 ms, 3:1 blokta 600 ms, 4:1 blokta 800 ms’dir.
• Flutter dalgaları EKG’yi ters çevirerek daha kolay anlaşılabilir.

EKG Örnekleri

Örnek 1

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Değişken bloklu atriyal flutter:

• Flutter dalgaları net olarak görülebilmektedir – II, III, aVF ve V1 derivasyonlarında “testere dişi” görüntüsü açıktır.
• Morfoloji saatin tersi yönünde reentry halkası için tipiktir – flutter dalgaları V1′de yukarı doğru, DII’de aşağı doğrudur.
• Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasındaki ilişki değişkendir (değişken AV blok)
• Göreceli olarak yavaş ventriküler hız AV nodal bloke edici ajanlarla tedaviyi akla getirmektedir.

Örnek 2

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

2:1 bloklu atriyal flutter:

• 150 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi mevcut.
• Görünür P dalgası bulunmamakta.
• V1′de 300 vuru/dak. hızında görülen flutter dalgaları ile “testere dişi” görünümü mevcuttur.
• Diğer yerlerde, flutter dalgaları T dalgaları ve QRS kompleksleri arasında gizlenmiştir.
• Kalp hızının 150 vuru/dak. olması bu flutterı 2:1 bloklu yapmaktadır.

Önemli: 2:1 blok varlığında flutter dalgalarını görmek sıklıkla güç olmaktadır.

Hatırlatma

150 vuru/dakika taşikardi varlığında – hız aşırı derecede tutarlı ise- 2:1 bloklu atriyal flutterdan şüphelenin.

Buna mukabil olarak, AVNRT/AVRT’de hız genellikle daha fazla iken (170-250 vuru/dak.), sinüs taşikardisinde hız atımdan atıma değişkenlik göstermektedir.

Bu iki ritim arasındaki farkı gösterebilmek için, vagal manevra ya da test dozunda adenozin deneyin – AVNRT /AVRT sıklıkla sinüs ritmine döner, ventrikül hızını yavaşlatmak sinüs taşikardisinde ve atriyal flutterda altta yatan atriyal ritmi açığa çıkartır.

Adenozin ile açığa çıkan flutter dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bolus adenozinden sonra sinüs ritmine dönen AVNRT
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Örnek 3

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

3:1 bloklu atriyal flutter:

• ≈300 vuru/dakika hızında negatif flutter dalgaları en iyi II, III, aVF inferior derivasyonlarında görülebilmektedir (= saat yönünün tersi patterni).
• Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasında, 100 vuru/dakika ventriküler hızile sonuçlanan 3:1 ilişki mevcuttur.

Örnek 4

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

4:1 bloklu atriyal flutter:

• Flutter dalgaları ≈260 vuru/dakika hızında görünmektedir.
• V1-2′de yukarı dönük, II, III, aVF’de ters dönmüştür (= saat yönünün tersi patterni).
• Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasında, 65 vuru/dakika ventriküler hız ile sonuçlanan 4:1 ilişki mevcuttur.

Örnek 5

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Değişken bloklu atriyal flutter (saat yönü patterni):

• II. derivasyondaki pozitif flutter dalgaları saat yönünde reentry halkası varlığını düşündürmektedir (= nadir görülen varyant).

Örnek 6

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Değişken bloklu atriyal flutter:

• Değişken bloklu atriyal flutter ve saat yönünün tersi morfolojisinin iyi bir EKG örneği.

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
• Saoudi N, Cosío F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, Saksena S, Salerno J, Schoels W; Working Group of Arrhythmias of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001 Jul;22(14):1162-82. PMID: 11440490 Full Text
• Wells JL Jr, MacLean WA, James TN, Waldo AL. Characterization of atrial flutter. Studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes. Circulation. 1979 Sep;60(3):665-73. PMID: 455626 Full Text

Akselere ventriküler ritim olarak da bilinir.

Özet

• Ektopik ventriküler odak hızı sinüs düğümünün hızını aştığında AIVR ortaya çıkar.
• Sıklıkla artmış vagal tonus ve azalmış sempatik tonus ile ilişkilidir.
• Özellikle iskemi ve digoksin toksisitesinde tetiklenmiş aktivite rol oynayabilse de, kabul edilen mekanizma ventriküler odaktaki otomatisitenin artışıdır.
• Çoğunlukla iyi tolere edilen, benign, kendini sınırlayan bir aritmidir.

EKG Özellikleri

• Düzenli ritim
• Hızı 50-110 vuru/dak.
• Üç veya daha fazla ventriküler kompleks
• QRS kompleksleri > 120 ms
• Füzyon ve kaçak vurular

İzoritmik AV disosiasyon: Atriyal hızın ventriküler hızdan daha fazla olduğu tam kalp bloğunun aksine, birbirine yakın hızlarda sinüs ve ventriküler kompleksler arası gelişen AV disosiasyon durumudur. İzoritmik AV disosiasyon genellikle AV düğümdeki ventrikülde geriye doğru iletilen (karışme- ayrışma) ventriküler uyarılar nedeniyle, AV düğümü gelecek olan sinüs uyarılarına karşı refrakter hale getirmesiyle gelişen fonksiyonel bir bloktur.

AIVR’nin hızının benzer morfolojideki diğer durumlardan ayrılmasını sağladığına dikkat ediniz.

• < 50 vuru/dak hızlar ventriküler kaçış ritmi ile uyumludur.
• > 110 vuru/dak hızlar ventriküler taşikardi ile uyumludur.

Nedenleri

AIVR’nin birçok nedeni mevcuttur. Bunlar:

• Akut myokard infarktüsünün reperfüzyon fazı (=en yaygın sebep)
• İlaç toksisitesi, özellikle digoksin, kokain ve desfluran gibi uçucu anestezikler
• Elektrolit bozuklukları
• Kardiyomyopati
• Konjenital kalp hastalıkları
• Myokardit
• Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri gelmesi (ROSC)
• Atletik kalp

Yönetim

• AIVR benign bir ritimdir ve çoğunlukla tedavi gerekmez.
• Genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır ve sinüs hızı ventriküler odağı geçince düzelir.
• Antiaritmik verilmesinden ani hemodinamik kötüleşmeye yol açabileceğinden kaçınılmalıdır.
• Altta yatan neden tedavi edilmelidir: ör. elektrolitlerin düzeltilmesi, myokard perfüzyonunun yeniden sağlanması.
• Düşük kardiyak outputlu hastalar AV senkronizasyonu sağlanarak atriyal vuruların düzenlenmesinden fayda görebilirler – bu durumda atropin sinüs hızını ve AV iletimi hızlandırmak için kullanılabilir.

EKG Örnekleri

Örnek 1a

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akselere idioventriküler ritim:

• 60 vuru/dak hızında ventriküler ritim
• Çok sayıda kaçak (capture) vuru

Birbirini takip eden sinüs ve idiyoventriküler odaklar mevcuttur. Sinüs hızı idioventriküler hızı aştığı zaman gerçekleşen sinüs capture vuruları ile kendini gösteren, altta yatan sinüs aritmisi mevcuttur.

Bu hasta, sinüs bradikardisi ve aritmisine yol açan, yüksek istirahat vagal tonusuna sahip 36 yaşında sağlıklı bir maraton koşucusu idi.

Örnek 1b

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Aynı hastaya ait diğer bir EKG’de:

• 60 vuru/dak AIVR
• Sık sinüs kaçak vuruları ile izoritmik AV disosiasyon
• Füzyon vurusu görülmektedir.

Ventriküler kompleksleri (V), capture vurusunu (C), füzyon vurusunu (F) gösteren AIVR
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Örnek 2

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akselere idioventriküler ritim:

• 75 vuru/dak ventriküler ritim
• AV disosiasyon – aVL’de ritim şeridi üzerinde görülen disosiye olmuş P dalgası. Diğer yerlerde disosiye P dalgaları QRS komplekslerinde aralıklarla bozulmalara yol açmaktadır.
• Solu daha uzun tavşan kulağı görünümü mevcuttur – V1′de uzun R dalgası başlangıcı ile birlikte çentikli bir R dalgası vardır; bu QRS komplekslerinin ventriküler orijinli olduğu durumlara yüksek oranda spesifiktir.

Disosiye P dalgalarının görüldüğü AIVR
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Solu daha uzun tavşan kulağı = QRS kompleksleri ventriküler orijinli
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Örnek 3

Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akselere idioventriküler ritim:

• 90 vuru/dak.lık geniş kompleks.
• Görünen P dalgası mevcut değil.

Bu disritmi anterior STEMI’den dolayı gelişen reperfüzyonu takiben meydana gelmiştir.

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin, Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Davis M, Davis P, Ross D. Expert Guide to Sports Medicine, American College of Physicians 2003.
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
• Phibbs, BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (2nd Edition), Saunders Elsevier 2006.
• Riera ARP, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries. Indian Pacing and Electrophysiology Journal;2010; 10(1):40-48
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.
• Zimmerman FH. Clinical Electrocardiography: PreTest Self-Assessment and Review, McGraw-Hill 1994.